A hérnia paraestomal é uma complicação conhecida da cirurgia do estoma, que não deixa apenas o cirurgião com dificuldades na resolução cirúrgica da situação; é também afectada a enfermeira especialista em cuidados do estoma na escolha da aparelhagem apropriada, e o doente com a angústia psicológica de ter uma massa ou inchaço visível por baixo da roupa.

O objectivo deste artigo visa discutir a situação difícil em que se encontra o ostomizado com uma hérnia paraestomal, em explorar as causas da hérnia, os sinais e sintomas relacionados com as hérnias, a terapêutica cirúrgica e os dilemas que se podem colocar, bem como os problemas com a aparelhagem do estoma.

Considera-se uma hérnia paraestomal como «uma quantidade anormal de intestino nos tecidos subcutâneos ou intestinais que pode ocorrer em qualquer estoma» (Taylor 1999).

Traduz-se muitas vezes num ligeiro inchaço indolor que causa poucas ou nenhumas dificuldades de manuseamento em pessoas com um estoma.

Contudo este inchaço potencialmente pode-se tornar maior, e se isto acontecer pode trazer muitas outras complicações associadas. Quando se tornar grande, a pressão do intestino ao empurrar a parede abdominal causa grande desconforto e as pessoas com uma hérnia paraestomal descrevem este mal-estar como uma «sensação de arrastamento». Este desconforto é ainda mais complicado com mudanças no tamanho e forma do estoma – a pele em volta do estoma pode tornar-se mais frágil e desigual, dando lugar a problemas de pele. Quando a hérnia paraestomal se torna grande, algumas vezes põe dificuldades às actividades da vida do diária  com o risco acrescido de posteriores complicações.

É largamente sabido que a hérnia paraestomal é uma complicação tardia da cirurgia do estoma. A incidência de herniação varia com a literatura médica, sendo praticamente estabelecido que pelo menos 20-30% de colostomizados são provavelmente são afectados por uma hérnia, enquanto que a incidência é menor nos ileostomizados e urostomizados. A taxa de recorrência consecutiva à reparação da hérnia paraestomal pode chegar a valores tão altos como 50%.

Assume-se que a razão principal para o desenvolvimento de uma hérnia paraestomal  é devida à fraqueza da parede abdominal na zona do estoma, não sendo porém sempre o caso. Tem havido muitos debates entre cirurgiões sobre como é construído o estoma em primeiro lugar, e, se aparecer um defeito na construção do estoma se há um potencial aumento na probabilidade de ocorrência duma hérnia. Uma das principais teorias é que o estoma deve ser colocado no músculo recto do abdómen (fig.1) visto que este músculo actuará como um suporte do intestino; mas outros debates se levantam com a questão de qual o caminho que o intestino deverá tomar antes de ser puxado através deste músculo. Alguns cirurgiões pensam que é desnecessário posicionar o estoma através do músculo do recto, visto que com a idade o músculo do recto torna-se mais fino e mais fraco e por conseguinte não é capaz de constituir um suporte adequado ao estoma, o que é mais comum nas mulheres.

Uma deficiência no colagénio da pele do ostomizado pode também ter influência, embora não haja nenhum estudo a suportar este ponto de vista.

Há também outros factores que se julga contribuírem para o desenvolvimento de uma hérnia paraestomal, incluindo obesidade, má-nutrição, espirro, esforço durante obstipação e prostatismo, todas estas situações podem dar lugar a aumento da pressão intra-abdominal. Um factor adicional é o estado do abdómen a seguir à cirurgia, possivelmente devido ao uso de esteróides antes da cirurgia.

O tratamento ou cuidado das hérnias paraestomais pode ser conservador (não cirúrgico) ou cirúrgico. A gestão conservadora inclui a utilização pelo ostomizado de determinadas formas de vestuário de suporte tais como uma faixa ou cinta.

O tratamento cirúrgico poderia incluir:

·         Reparação local, em que a hérnia é reparada no sítio;

·         Reparação e recolocação do estoma em que a hérnia é reparada e o estoma colocado noutra posição;

·         Reparação usando uma rede não absorvível, em que a hérnia é reparada e reforçada com uma malha para suporte interno adicional.

Os cirurgiões são contudo relutantes em proceder cirurgicamente à reparação da hérnia paraestomal dado haver taxas de recidiva da ordem dos 50% a seguir a qualquer intervenção cirúrgica, particularmente quando foi realizada uma reparação local.

É aqui que começam os dilemas para o ostomizado, e para a enfermeira especialista sendo então feitas tentativas para tratar a hérnia por via conservativa.

Da minha experiência clínica de ostomizados com hérnias paraestomais, eles não só se tornam angustiados devido ao volume que se desenvolve, mas muitos exprimem dificuldades em lidar com os seus estomas, visto que a área paraestomal aumenta a função do estoma torna-se progressivamente mais imprevisível.

Muitos ficam extremamente embaraçados visto que os gases (flato) parecem aumentar e tornar-se mais notados, enquanto a dejecção parece oscilar entre a expulsão indolente de pequenas bolas de fezes e diarreias explosivas tornando a fixação da aparelhagem extremamente difícil. Alguns ostomizados manifestaram dificuldades ao comprar vestuário adequado visto que muitas vezes se sentem “assimétricos” pelo que terão que optar por tamanhos maiores que o seu normal.

A enfermeira especialista fará a avaliação de casos individuais. Os ostomizados não necessitam apenas de aconselhamento no sentido de suportar a hérnia paraestomal, mas também requerem aconselhamento de como lidar com a disfunção do estoma. No que refere à aparelhagem, o sistema de uma peça poderá ser considerado melhor do que o sistema de duas peças visto que é menos volumoso. Dos sistemas de uma peça disponíveis, é recomendado o uso duma aparelhagem com adesivo de forma circular ou oval grande ou um produto com dois adesivos tal que a aparelhagem terá oportunidade de colar melhor. Todavia estes não são sempre apropriados ao indivíduo porque uma aparelhagem com uma área adesiva grande normalmente vem com uma bolsa grande, que não constitui a escolha de todos.

Ao verificar a função do estoma pode ser necessário considerar os hábitos alimentares do ostomizado. O historial alimentar pode ajudar a identificar os problemas disfuncionais, a quantidade de fibras e o tipo de dieta ingerida. Poderia sugerir que as fibras podiam dar lugar a um bolo causador de bloqueamento, dor e desconforto, mas que podia também ter efeito no engrossamento da saída do estoma. Por conseguinte poderá ser necessário manter uma dieta diária durante algum tempo por forma a que o enfermeiro especialista possa fazer uma avaliação com respeito à ingestão diária individual.

O tratamento principal para a hérnia paraestomal é o uso duma faixa ou cinta. Há diversos tipos disponíveis, contudo o modelo individual deve ser medido e colocado apropriadamente antes de usar. Até recentemente a maior parte das faixas e cintas de suporte vinham com um orifício reforçado para o estoma e aparelhagem passarem através dele. Informações agora mostram que um orifício no cinturão não é necessário visto que este apenas complica o problema que este procura corrigir. Alguns enfermeiros especialistas acham que sem o orifício na faixa ou cinturão a saída do estoma é incapaz de fluir livremente, levando à formação de «panquecas» em que as fezes não caem para o fundo da aparelhagem.

Sabe-se que é necessária mais pesquisa na gestão e tratamento de hérnias paraestomais que deve incluir:

·         Deverá rotineiramente ser usada uma rede na reparação cirúrgica da hérnia parastomal?

·         Deverá ser colocado ao ostomizado uma cinta de suporte no período imediatamente pós-operatório?

·         Deverá o cinto ter ou não um orifício?

·         Deverá ser iniciado um programa de educação dietética?

Mais recentemente, contudo tem sido alvitradas medidas preventivas, e tem sido sugerido que os doentes deviam ser alertados para os factores de risco associados à hérnia paraestomal, e deviam então ser aconselhados com respeito aos cintos de suporte, necessidades de dieta, actividades físicas tais como levantar pesos e prática de desportos. Alguns estudos estão a explorar medidas preventivas com respeito à hérnia paraestomal e a pesquisa está na sua infância explorando se é apropriado para todos os ostomizados com estomas recentemente formados fazer exercícios abdominais de forma a reforçar os músculos abdominais prevenindo assim a ocorrência de hérnias em princípio.

Referências: Taylor, P. (1999) Stoma Care in the community – a clinical resource for practitioners. E-map Health Care: London.

Autoria: Julia Williams, Lecturer in Gastrointestinal Nursing, City University/St. Marks Hospital, London

Publicado no «IA Journal», Número 181 – Set./Out./Nov. de 2003, págs. 14 a 16